kræft

I Danmark var der i 2023 ca. 48.000 nye tilfælde af kræft, og ca. 16.000 personer døde af sygdommen; svarende til 28 % af alle dødsfald. I Danmark er der, siden registrering påbegyndtes i 1943 ved oprettelse af Cancerregistret, påvist en vedvarende stigning i kræfthyppigheden. Omtrent 400.000 personer i Danmark lever i dag med en kræftdiagnose. For 10 år siden var dette tal 288.000 svarende til en stigning i prævalensen af kræft på 37 %. Stigningen afspejler både en øget forekomst af kræft og en betydelig forbedret overlevelse efter en kræftdiagnose. Mænd får lidt hyppigere kræft end kvinder.

Der er store geografiske forskelle i kræftforekomsten verden over, men overalt er der tale om en stigning i hyppigheden. Undersøgelser, der sammenligner forekomst af kræftsygdomme i forskellige lande og følger forekomsten hos forskellige grupper, kan bidrage til hypoteser om, hvordan kræftsygdomme opstår. Japanere, der emigrerede til USA, fik fx typisk færre tilfælde af mavesækkræft og flere tilfælde af tyktarmskræft, efterhånden som deres levevilkår blev mere og mere amerikanske. Dette peger klart på, at ydre levevilkår spiller en stor rolle for visse kræftsygdommes fremkomst. Forskel i kræftforekomst kan også være betinget af genetiske forskelle mellem befolkningsgrupper. Eksempelvis er der stor forskel på hyppigheden af testikelkræft i Finland og Danmark, selvom levevilkårene er nogenlunde ens.

Under normale forhold er cellens vækst nøje reguleret, og der er en balance mellem celledeling og programmeret celledød (apoptose). I svulster er denne balance forstyrret, hvilket leder til ukontrolleret cellevækst, da de normale reguleringsmekanismer svigter. Mutationer i cellernes DNA forårsager denne ubalance. Sådanne genetiske ændringer opstår ofte årtier før, kræftsygdommen giver sig til kende.

En kræftsvulst overskrider ofte kroppens naturlige vævsgrænser. Den kan vokse ud over disse og infiltrere (invadere) det omkringliggende, raske væv og naboorganer. En ondartet svulst føles oftest hård, ujævn og knudret, og ikke blød, glat og velafgrænset.

Kræftcellerne kan spredes via blod eller lymfe og slå sig ned nye steder i kroppen. Sådan spredning kaldes metastasering, og de nye svulster, der vokser frem, kaldes metastaser eller dattersvulster. Den oprindelige svulst betegnes primærsvulsten. Ved mikroskopisk undersøgelse vil cellernes udseende og vækstmønster være det samme i metastaserne som i primærsvulsten. Dette benyttes diagnostisk for at afgøre det sandsynlige udgangspunkt for en metastase.

Væksten af den primære svulst og eventuelle metastaser afhænger af tilstrækkelig blodtilførsel. Kræftceller kan ved hjælp af udsendelse af signalmolekyler stimulere dannelsen af små blodkar, hvilket sikrer tilførsel af ilt og næringsstoffer til svulsten eller metastasen. Processen betegnes neoangiogenese.

I modsætning til normale celler kan kræftceller ofte dele sig ubegrænset, hvilket gør dem "udødelige". Normale celler kan dele sig 50-60 gange, hvorefter de mister evnen til celledeling. På dette tidspunkt er enden af det enkelte kromosom, det såkaldte telomer, brugt op, hvorefter cellen går til grunde. Kræftceller derimod indeholder enzymet, telomerase, som hele tiden sørger for, at telomeret er intakt, hvorved celledelingerne kan fortsætte i det uendelige.

Karcinomer er kræft, der opstår på overflader (epithel), såsom hud eller slimhinder i fx mave-tarm-kanalen, luftvejene eller urinvejene. Dette er langt den hyppigste kræftform. Ondartede svulster udgået fra epithel ender på -karcinom. Foran -karcinom kan der stå, hvilken slags epitel, der er udgangspunkt, for eksempel kirtelvæv (adenokarcinom) eller pladeepitel (pladeepitelkarcinom).

Sarkomer er kræft, der udgår fra bindevæv, knogler, muskler, fedt, nerveskeder og blodkar. De opdeles som regel i knoglesarkomer og bløddelssarkomer. Disse kræftformer får efterleddet -sarkom, for eksempel liposarkom (ondartet svulst i fedtvæv), leiomyosarkom (ondartet svulst i glat muskulatur) og osteosarkom (ondartet svulst i knoglevæv).

I bloddannende celler kan der opstå to typer neoplasier: Leukæmier og lymfomer.

Leukæmi, ofte kaldet blodkræft, opstår i celler i knoglemarven. De neoplastiske celler kan også findes i blodet.

Lymfom, også kaldet lymfekræft, opstår i lymfeknuder eller andet lymfatisk væv. Lymfomer viser sig oftest som en knude/svulst, men der ses af og til kræftceller i blodet, hvilket betegnes leukæmisering.

Blastomer er meget sjældne svulster, der opstår i umodne celler, typisk hos børn. Disse får ofte efterleddet -blastom, for eksempel retinoblastom, som er en ondartet svulst i nethinden i øjet, og neuroblastom, som er ondartet svulst i perifert nervevæv.

Kræft navngives også efter, hvilket organ kræftsvulsten er opstået i, for eksempel leverkræft, lungekræft, hjernesvulst og hudkræft. Ved spredning af kræft til for eksempel leveren benævnes dette ikke leverkræft, men levermetastase efterfulgt af navnet på det organ, kræften er opstået i, fx levermetastase fra lungekræft.

Kræftsvulster udvikler sig typisk gradvist gennem kræftforstadier, fx dysplasi, som kan være til stede i årevis. Påvises sådanne forandringer, vil personen have en øget risiko for at udvikle kræft, og risikoen øges, jo alvorligere forandringerne i forstadiet er. Påvises alvorlige kræftforstadier, vil det oftest anbefales, at personen får fjernet det vævsområde.

Øget vækststimulation kan fremkaldes ved ændret funktion eller mængde af særlige gener, betegnet onkogener. Onkogenerne koder for proteiner, som normalt bidrager til cellens vækst og deling, herunder vækstfaktorer eller vækstfaktorreceptorer. I kræftceller er disse gener ofte enten muterede eller udtrykkes i for høj grad. Ved en uhensigtsmæssigt stor produktion af vækstfaktorer eller fremkomst af for mange eller muterede former af receptorer kan celledelingen øges uhensigtsmæssigt og unddrage sig de almindelige reguleringsmekanismer.

Tumorsuppressorgener repræsenterer den modsatte side af reguleringen af cellevækst. Disse gener koder for proteiner, der bremser cellernes vækst og fremmer programmeret celledød (apoptose). Mangel på disse eller opståen af mutationer, der hindrer genernes funktion, er ofte et led i kræftudvikling. Proteinet p53 er et eksempel på et tumorsuppressorgen-produkt, der overvåger integriteten af DNA, dvs. sikrer, at celledeling kun får lov at finde sted, hvis DNA er intakt. Hvis der er fejl i DNA, vil p53-proteinet sørge for, at cellen undergår apoptose (programmeret celledød) og ikke celledeling. Fravær eller beskadigelse af p53-proteinet er et hyppigt forekommende fænomen i kræftceller og medfører formentlig, at cellerne deler sig, selvom de indeholder beskadiget DNA.

30 % af alle kræftdødsfald er forårsaget af tobaksrygning, specielt cigaretrygning. Det drejer sig om lungekræft, kræft i øvre luftveje, spiserør, blære, bugspytkirtel og flere andre kræftformer. Den øgede kræftrisiko afhænger af det antal cigaretter, der bliver røget, af tjæreindholdet og af varigheden af tobaksforbruget. Risikoens størrelse varierer inden for de forskellige grupper af kræftsygdomme, men er særlig stor for lungekræft med en mindst 20 gange øget risiko. Passiv rygning giver en lille, men sikker øget risiko for lungekræft.

Det antages, at omkring 30 % af alle kræfttilfælde er betinget af kosten. Som kræftfremkaldende faktorer nævnes især animalsk fedt, kød og et for højt indtag af kalorier. De kræftformer, der knyttes til disse kostrisikofaktorer, er bl.a. tyktarmskræft, prostatakræft, brystkræft og primær leverkræft (hepatocellulært karcinom).

Det anslås, at tilsætningsstoffer i alt er ansvarlige for 1 % af den samlede kræfthyppighed. Der er dokumenteret en vis beskyttende effekt af visse kostkomponenter såsom carotener og andre vitaminer fra frisk frugt og grøntsager.

Alkohol er ansvarlig for ca. 3 % af de samlede kræfttilfælde i form af kræft i de øvre luftveje, spiserør, primær leverkræft og tyktarmskræft. Risikoen ved indtagelse af alkohol er særlig stor i kombination med tobaksrygning.

Stråling i forskellig form antages at være årsag til 2 % af kræfttilfældene. Viden stammer bl.a. fra studier af overlevende efter atombombeangrebene i Japan i slutningen af 2. Verdenskrig. Ca. 1 % af denne befolkningsgruppe udviklede senere strålebetinget kræft.

Ultraviolet lys (UV) er en vigtig årsag til modermærkekræft og andre former for hudkræft. Indånding af den radioaktive luftart radon i visse boligmiljøer med byggematerialer eller grundfjeld, der afgiver radon, angives at give øget risiko for lungekræft. Giftige stoffer på arbejdspladser er antagelig kun ansvarlig for nogle få procent af kræfttilfældene. Det drejer sig om arsen og udstødning fra dieselmotorer, som giver øget risiko for lungekræft; asbest, der medfører risiko for lungehindekræft; benzen, der giver øget risiko for leukæmi, mens visse farvestoffer kan fremkalde blærekræft.

En række lægemidler er kræftfremkaldende, fx visse hormonpræparater. Østrogenbehandling af kvinder efter overgangsalderen øger risikoen for livmoderkræft og brystkræft. Behandling med p-piller medfører en lille øget risiko for brystkræft, men reduktion i risikoen for æggestokkræft og muligvis også tyktarmskræft.

Luftforurening bidrager formentlig til øget risiko for lunge- og blærekræft. Det er konstateret, at rygning hos beboere i storbyer fører til relativt flere lungekræfttilfælde end hos beboere uden for storbyerne.

Fysisk aktivitet synes at mindske risikoen for kræft, specielt tyktarmskræft.

En kræftsvulst kan ofte mærkes som en fast knude eller klump, for eksempel i hud eller bryst. Kræftsvulster i indre organer, som lunge og lever, kan som regel ikke mærkes.

Kræft i indre organer kan klemme på rørstrukturer eller åbninger. Fx kan tarmkræft hindre passage af tarmindhold og resultere i forstoppelse eller tarmslyng. Galdevejskræft eller bugspytkirtelkræft kan give passagehindring for galde fra leveren og give gulsot. Svulster i luftveje kan give åndedrætsbesvær og vedvarende hoste. Synkebesvær kan opstå ved svulster i svælg og spiserør. En kræftsvulst i struben kan klemme på stemmebåndet og give hæshed.

Kræftsvulster kan trykke på nerver i det omkringliggende væv, hvilket kan medføre smerter. Ved langsom vækst af svulsten kan vævet nå at tilpasse sig, og symptomer opstår først, når svulsten når en vis størrelse.

En kræftsvulst kan slide eller gnave på tilgrænsende naturlige overflader, som fx huden. Sår, der opstår i forbindelse med kræft, har tendens til ikke at hele. Desuden har blodkar i kræftsvulster let til blødning. Dette medfører ofte blødning fra kræftsvulster i mave-tarm-kanalen, urinvejene, luftvejene eller i hud. Derfor kan blodmangel, blod i afføring, blod i urin, blodigt opspyt og blødninger fra slimhinde i mundhule eller næse være tegn på kræft.

Kræftsvulster kan give nedsat funktion i det organ, svulsten udgår fra, eller i naboorganer. Dette kan ske ved fortrængning af raske celler.

Kræftsvulster kan udsende signalstoffer, der påvirker andre organer, eksempelvis til unormal produktion af hormoner eller produktion af andre signalstoffer, herunder cytokiner. Dette kan medføre feber, vægttab, årebetændelse, nedsat immunforsvar og dårlig almen tilstand.

Ofte reagerer kroppens immunsystem mod svulsten og giver lokale eller generelle symptomer på betændelse (inflammation).

Kræftsygdom kan give uventet vægttab, påfaldende træthed eller langvarig feber. Dette er uspecifikke symptomer, der også kan skyldes en række andre tilstande.

Svulster, der har spredt sig, kan give de samme symptomer som en primærsvulst på det nye sted. Nogle typer metastaser kan give bestemte akutte symptomer, fx tværsnitslæsion ved spredning til rygsøjlen eller tryksymptomer med hovedpine, kvalme og epilepsi ved hjernemetastaser.

Der findes nationale patientforløb, ofte kaldet pakkeforløb, som sikrer hurtig vurdering og udredning af personen, hvis der er mistanke om kræft.

Det er almindeligt at tage blodprøver ved mistanke om kræft. Det er dog meget sjældent, at blodprøver kan give en sikker kræftdiagnose. Prøverne kan dog give nyttig information om sygdommens udvikling og påvirkning af organernes funktion. I blodprøverne undersøges også ofte såkaldte kræftmarkører eller biomarkører, som kan følges under behandlingsforløbet og giver information om behandlingens effekt.

Mange kræftsvulster kan påvises ved billedundersøgelser som ultralyd, røntgen, CT-scanning eller MR-scanning. Kroppens hulrum, fx tarm, urinblære og luftveje, kan undersøges med en kikkertundersøgelse (endoskopi). Der findes også isotopundersøgelser, fx PET-scanning, der benyttes i udredningen af visse kræfttyper.

Som regel tages en vævsprøve (biopsi) af svulsten for at undersøge den under mikroskop. Dette er afgørende for at stille en sikker kræftdiagnose og for at bestemme typen af kræft.

I mikroskopet vurderes kræftcellernes udseende, vækstmønster, hvordan de er organiseret, samt i hvilken grad cellerne og vækstmønstre afviger fra det normale. Vævsprøver kan også undersøges immunhistokemisk. Dette gør typebestemmelsen mere sikker og kan have betydning i vurdering af prognose og behandling.

Nogle gange undersøges enkeltceller ved en celleprøve, hvilket kaldes en cytologisk prøve.

I dag benyttes ofte gen-analyser af kræften for at kunne skræddersy behandlingen til den enkelte person.

I fem til ti procent af alle kræfttilfælde findes der ikke nogen sikker diagnose på typen af kræft eller et sikkert udgangspunkt for svulsten, trods grundig udredning. Dette kaldes kræft med ukendt primærtumor.

Hos lidt over halvdelen af alle kræftpatienter er den primære behandling kirurgisk, hvis sygdommen skønnes at være lokal. Ved operation sigtes mod total fjernelse af svulsten, hvilket kaldes radikal operation. Ved mikroskopisk undersøgelse af området lige omkring svulsten og det tilstødende væv vurderes det, om alt kræftvæv er fjernet. Nye molekylærbiologiske teknikker giver større præcision og sikkerhed ved denne afgørelse, end det tidligere har været muligt. Flere operationer udføres som kikkertkirurgi (laparoskopisk kirurgi), hvorved belastningen for personen reduceres betydeligt sammenlignet med en åben operation.

Strålebehandling medfører direkte celledrab og celleforandringer, der siden får cellerne til at gå til grunde ved programmeret celledød (apoptose). Strålebehandling udføres stort set kun som højvoltbestråling; denne behandling foregår på de onkologiske afdelinger i Danmark, hvor apparater hertil findes og kan betjenes af specialuddannet personale. Strålebehandling anvendes blandt andet, når en operation ikke kan gennemføres, fx pga. personens dårlige almentilstand, eller et kræftramt organs funktion søges bevaret, fx struben.

Ved placering af strålekilden tæt ved eller i svulsten (brakyterapi) kan der opnås meget høj svulststråledosis. Denne behandlingsstrategi er anvendelig ved kræft i livmoderhals, endetarm og spiserør. Strålebehandling er også et vigtigt led i behandling af personer med bl.a. lymfekræft, blærekræft og prostatakræft.

Kemoterapi er stoffer, som kan slå celler ihjel. Kemoterapi kaldes også cellegifteller cytostatika. Kemoterapi rammer især abnorme eller hurtigt delende celler som kræftceller – men rammer også normale celler, dog oftest i mindre grad. Stofferne gives som regel ind i blodbanen og når derved rundt i hele kroppen.

Kun ved få metastatiske kræftsygdomme kan kemoterapi føre til komplet fjernelse af alle svulstceller og egentlig helbredelse. Et sådant mål nås kun hos et beskedent antal personer; omkring 1000 om året i Danmark. Hyppigere opnås svind af svulsten og hermed livstidsforlængelse og symptombedring. De kræftsygdomme, der er særlig følsomme for kemoterapi, er en bestemt type lungekræft kaldet småcellet lungekarcinom, akut leukæmi og højmalignt lymfom samt kræftsygdomme, der især rammer børn og unge mennesker, fx testikelkræft og moderkagekræft.

Mange af stofferne ved kemoterapi virker ved at påvirke funktion eller dannelse af DNA i cellerne, fx ved at levere forkerte byggesten til dannelse af DNA, hvorved dets funktion hæmmes. Topoisomerasehæmmere, fx etoposid, griber ind i de processer, der styrer adskillelse af DNA-strengene som en del af DNA-molekylets normale funktion. Alkylerende stoffer, fx cisplatin og cyclofosfamid, skaber afbrydelser i den normale dobbeltspiral. Endelig er der en gruppe plantealkaloider, fx vincristin, som påvirker tubulin, der normalt medvirker til at trække DNA til cellens poler under celledelingen.

Et grundlæggende problem ved kemoterapi er, at kræftceller ligner normale celler. Mange medicinske kræftbehandlinger medfører derfor betydelige bivirkninger, som skyldes påvirkning af raske celler med høj celledelingsaktivitet. Typisk påvirkes således dannelsen af røde og hvide blodlegemer og blodplader i knoglemarven med risiko for blodmangel, infektion og blødning. Fremstilling af faktorer, der kan stimulere forstadier til disse celler, har i nogen grad reduceret bivirkningerne. Mange former for kemoterapi er ledsaget af kvalme og opkastninger samt hårtab. Også disse bivirkninger er reduceret ganske betydeligt ved hjælp af nye lægemidler. Endelig skal det nævnes, at de anvendte lægemidler har meget forskelligartede og evt. organspecifikke bivirkninger, som gør omhyggelig kontrol nødvendig. Nogle af disse skader kan blive kroniske, fx skader på hjertets muskulatur eller skade på følenerver.

I mange svulster vil der enten fra begyndelsen eller i behandlingsforløbet optræde celler, som ikke er følsomme (resistente) for medicinsk behandling. En sådan resistens kan eksistere samtidig over for mange lægemidler. Kræftsvulsters uensartethed (heterogenitet) og kræftcellers udtalte evne til at udvikle modstandsdygtighed overfor kemoterapi, kombineret med nødvendigheden af, at alle kræftceller skal fjernes, er en væsentlig hindring for at opnå helbredelse.

Et eksempel på nye, molekylært målrettede lægemidler er stoffer, der hæmmer tyrosinkinaser, dvs. enzymer, der er involveret i cellens vækstregulering. Lægemidlet imatinib var det første af disse stoffer, der blev udviklet og har vist sig at kunne fremkalde komplet sygdomssvind hos flertallet af personer med kronisk myeloid leukæmi, ligesom stoffet har en udtalt effekt på en sjælden form for bindevævskræft, som kan opstå i mave-tarm-kanalen (gastrointestinal stromal tumor, GIST). En lang række tyrosinkinasehæmmere anvendes i dag i behandlingen af kræft, afhængigt af diagnose og evt. specifikke gen-forandringer i svulsten.

Hyppigt anvendes også monoklonale antistoffer, som typisk er rettet mod vækstfaktorreceptorer på overfladen af kræftcellerne. Dette gælder fx trastuzumab, som er virksomt hos nogle personer med brystkræft og har medvirket til kraftigt at øge overlevelsen hos personer med HER2-positiv brystkræft. Opdagelsen af immun checkpoints, som regulerer immunsystemets aktivitet, har ført til en mindre revolution i kræftbehandling med udvikling af immunterapi med nye antistoffer kalder immun-checkpoint inhibitorer. Disse stoffer har forbedret prognosen og anvendes ved en lang række kræftformer. Antistoffer mod overfladeproteiner på kræftceller koblet til cytotoksiske molekyler eller radioemittere er under hastig udvikling og ligeledes effektive ved mange kræftformer og vil med tiden måske helt fortrænge anvendelsen af uspecifik kemoterapi. Stoffer med hæmmende effekt på indvækst af blodkar i svulsten (neoangiogenese) og stoffer med hæmmende effekt på kræftcellernes evne til at vokse invasivt (proteolysehæmmere), er ligeledes i anvendelse.

Hvis helbredelse ikke er mulig, anvendes især strålebehandling til lindring, fx ved smerter pga. metastaser til knogler, ved blødning udløst af kræft i blæren eller luftrøret eller ved pres af en svulst på en nerve eller et andet organ. I sådanne forløb er lindrende palliativ behandling og anden understøttende behandling af stor betydning.

Primær forebyggelse omfatter tiltag, der har til formål at forhindre en sygdom i at opstå. Den primære forebyggelse baseres på strategier, der sigter mod adfærdsændringer. Mindst 50 % af kræftsygdommene i Danmark menes at kunne forebygges ved ophør af tobaksrygning, reduktion af alkoholforbrug og overholdelse af de officielle kostråd, herunder indtagelse af friske grøntsager og frugt og nedsat indtagelse af mættet fedt.

Kræftformer, der formentlig udvikler sig uafhængigt af de ydre omstændigheder som en simpel konsekvens af tilfældige fejl i vækstregulering og celledeling, lader sig ikke forebygge.

Sekundær forebyggelse baseres på anvendelse af tidlig diagnostik og opsporing af risikoindivider.

Tertiær forebyggelse betegner forebyggelse af tilbagefald af sygdom hos personer, der er behandlet for kræftsygdom.