Speak Up! – Wadah Aduan Mahasiswa

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Speak Up! – Wadah Aduan Mahasiswa

Your Story. Your Voice. Your Secret is Safe

Halo, Mas dan Mba!
Formulir ini adalah ruang aman untuk kamu yang ingin melaporkan atau bercerita tentang tindakan kekerasan seksual (KS) yang kamu alami, saksikan, atau dengar terjadi di lingkungan kampus.

Kamu tidak harus mencantumkan identitas, tapi jika kamu bersedia, kami bisa bantu lebih lanjut dengan aman dan penuh empati.
Semua informasi yang kamu bagikan akan dirahasiakan sepenuhnya dan hanya akan diakses oleh tim yang berwenang dan profesional.

Kami percaya cerita kamu penting.
Speak up—this is your safe space.

Kamu ingin melaporkan sebagai *

Korban

Saksi

Teman Korban

Lainnya

Kronologi Kejadian (ceritakan sebisa mungkin) *

Lokasi Kejadian (Bisa spesifikatau umum - misalnya: kelas, parkiran, online, dll) *

Waktu Kejadian (Bisa diisi tanggal atau estimasi waktu - misalnya: awal semester, bulan lalu, dll) *

Date

Apakah kamu mengenal pelaku? *

Tidak

Tidak yakin

Status Pelaku *

Mahasiswa

Dosen

Staff kampus

Orang luar kampus

Lainnya

Apakah kamu ingin dihubungi untuk tindak lanjut? *

Tidak, hanya ingin melapor

Kontak yang dapat dihubungi apabila berkenan (Cantumkan WA/IG/Email) *

Pesan atau harapan (Bebas – bisa berisi perasaan, harapan, permintaan bantuan, dll) *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms