Durere

Durere
Specialitate	neurologie primary care[*][[primary care (first-contact, accessible, continuous, comprehensive and coordinated person-focused care)|​]] anesteziologie medicină de urgență îngrijire paliativă
Clasificare și resurse externe
ICD-9	338
ICD-10	R52.9
DiseasesDB	9503
MedlinePlus	002164
MeSH ID	D010146

Durerea este, conform definiției revizuite în 2020 de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain, IASP), „o experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociată cu, sau care seamănă cu cea asociată unei leziuni tisulare reale sau potențiale”.

Această definiție subliniază caracterul subiectiv și multidimensional al durerii - care nu este o simplă lectură directă a stării țesuturilor, ci o experiență influențată de factori biologici, psihologici și sociali. Spre deosebire de nocicepție - procesul periferic și spinal de detectare și transmitere a stimulilor noxici - durerea presupune întotdeauna o percepție conștientă la nivel cerebral și nu poate fi dedusă doar din activitatea nociceptorilor.

În condițiile sale acute, durerea îndeplinește un rol biologic protector: semnalează o agresiune existentă sau iminentă asupra corpului și declanșează reflexe de retragere, comportamente de evitare și imobilizare a zonei afectate, favorizând vindecarea. Atunci când persistă peste durata vindecării sau apare fără o cauză tisulară decelabilă, durerea devine cronică și capătă caracteristici de boală în sine, cu impact major asupra calității vieții, dispoziției, somnului și funcției cognitive.

Disciplina medicală care studiază durerea și tratarea ei se numește algeziologie (sau algologie); abordarea durerii este, în practica modernă, multidisciplinară, implicând anesteziști, neurologi, psihiatri, psihologi, specialiști în reabilitare și specialiști în îngrijiri paliative.

Etimologie și terminologie

În limba română, substantivul „durere” provine din verbul a durea, moștenit din latinescul dolere („a suferi, a durea”). Englezescul „pain” derivă, prin franceza veche „peine”, din latinescul „poena” („pedeapsă, ispășire”), care la rândul său vine din greaca veche „poinē” („răsplată, ispășire pentru o vină”) - etimologie ce reflectă vechea asociere între suferință și ispășire morală sau juridică.

În terminologia medicală se folosesc mai mulți termeni înrudiți, care derivă din rădăcini indo-europene distincte:

• algie (din grecescul algos = durere) - sufix prezent în termeni ca nevralgie, mialgie, artralgie, hiperalgezie, analgezie;
• anxh- (din greacă, latină și sanscrită - sensul de „strângere”) - la baza cuvintelor angină sau anxietate;
• spasm (din grecescul spao = a smulge, a contracta) - pentru durerile date de contracțiile musculare.

Sinonimul medical pentru durere este algie, iar suprimarea durerii se numește analgezie (gr. an- = „fără”, algos = „durere”). Specialitatea care se ocupă cu studiul și tratamentul durerii este algeziologia.

Clasificare

După durată

• Durerea acută - apariție brusc, durată limitată (de la câteva minute până la mai puțin de 6 luni), legată de regulă de o leziune sau de un stimul identificabil; se remite odată cu vindecarea țesutului. Are un rol biologic protector, semnalând agresiunea și determinând retragerea sau imobilizarea segmentului afectat.

• Durerea cronică - durere care persistă sau reapare timp de peste 3 luni, dincolo de perioada normală de vindecare a țesutului. Spre deosebire de durerea acută, durerea cronică nu mai îndeplinește o funcție de avertizare utilă și frecvent nu se corelează cu o leziune tisulară activă, fiind expresia unor modificări de procesare centrală (sensibilizare centrală, neuroplasticitate maladaptativă). Începând cu ICD-11, OMS a recunoscut durerea cronică drept o boală în sine atunci când nu poate fi explicată de o altă afecțiune subiacentă.

După mecanism

Clasificarea modernă, recomandată de IASP, distinge trei mari mecanisme:

• Durere nociceptivă - apare prin activarea normală a nociceptorilor de către un stimul (mecanic, termic sau chimic) care produce sau amenință să producă o leziune tisulară. Reflectă proporțional o agresiune reală asupra țesuturilor, fiind tipul de durere întâlnit în traumatisme, arsuri, durerea postoperatorie sau inflamație (artrită).

• Durere neuropată - rezultă dintr-o leziune sau o boală a sistemului nervos somatosenzitiv (periferic sau central). Apare în neuropatia diabetică, nevralgia postherpetică, neuropatiile induse de chimioterapie, după leziuni medulare sau accidente vasculare cerebrale. Este descrisă tipic de pacienți cu termeni precum „arsură”, „înțepături”, „șocuri electrice”, „furnicături” și se însoțește frecvent de alodinie (durere produsă de stimuli care în mod normal nu provoacă durere) și hiperalgezie (răspuns dureros exagerat la stimuli dureroși).

• Durere nociplastică - termen formalizat de IASP în 2017, desemnează durerea care apare prin alterarea procesării centrale a semnalelor nociceptive, fără o leziune tisulară clară și fără o boală decelabilă a sistemului somatosenzitiv. Mecanismele includ sensibilizarea centrală, scăderea inhibiției descendente și extinderea câmpurilor receptive. Tipic în fibromialgie, sindromul intestinului iritabil sau sindromul durerii pelvine cronice; se asociază frecvent cu oboseală, tulburări de somn și depresie.

Cele trei categorii nu sunt mutual exclusive: numeroși pacienți (de exemplu, cei cu durere lombară cronică sau durere oncologică) prezintă o durere mixtă, cu componente atât nociceptive, cât și neuropate sau nociplastice.

După localizarea sursei (durere nociceptivă)

• Durere somatică superficială - la nivelul pielii și al mucoaselor; resimțită ascuțit, bine localizată, de scurtă durată (de exemplu, tăietură, arsură minoră);
• Durere somatică profundă - în mușchi, tendoane, ligamente, oase, articulații, pereții vaselor - surdă, mai difuză, prelungită (de exemplu, entorsă, fractură, mialgie);
• Durere viscerală - în organele interne (digestive, urinare, cardiace etc.); difuză, slab localizată, frecvent însoțită de fenomene vegetative (greață, vărsături, transpirații, paloare, modificări ale frecvenței cardiace) și de durere referită la distanță de sursă (de exemplu, ischemia miocardică iradiază în brațul stâng și în mandibulă).

Tipuri speciale

• Durerea referită - percepută la distanță de țesutul lezat, datorită convergenței aferențelor viscerale și somatice pe aceiași neuroni medulari; clasic, durerea de infarct miocardic iradiază spre umărul și brațul stâng, mandibulă sau epigastru, iar afectarea diafragmei dă durere în umăr;

• Durerea fantomă - durere percepută la nivelul unui membru amputat sau al unei structuri îndepărtate chirurgical. Prevalența ajunge la 60–80% dintre amputați în primele luni postoperator și se descrie ca arsură, crampă sau strivire. Mecanismele includ reorganizarea corticală a hărții somatotopice și sensibilizarea bontului;

• Durerea de tip „breakthrough” (durere intercurentă) - exacerbare bruscă, tranzitorie, pe fondul unei dureri cronice (frecvent oncologice) controlate altfel terapeutic;

• Alodinia - durere provocată de un stimul care în mod normal nu este dureros (de exemplu, atingerea pielii); semn caracteristic al durerii neuropate și al sensibilizării centrale;

• Hiperalgezia - răspuns dureros exagerat la un stimul dureros standard;

• Asimbolia dureroasă - afecțiune neurologică rară (după leziuni în insulă) în care senzația de durere este percepută, dar fără componenta afectivă neplăcută;

• Durerea idiopatică - durere persistentă fără o cauză tisulară sau neurologică identificabilă în pofida unei evaluări complete; în practica modernă, multe dintre aceste cazuri sunt încadrate ca durere nociplastică.

Neurofiziologia durerii

Nociceptori și fibre aferente

Nociceptorii sunt terminațiile nervoase libere, specializate, ale neuronilor senzitivi primari capabile să detecteze stimuli care produc sau amenință să producă o leziune tisulară. Sunt distribuiți în piele, mușchi, fascii, peretele vaselor, articulații, dura mater și viscere.

În funcție de tipul stimulului la care răspund, se descriu:

• mecanonociceptori - răspund la presiune intensă, înțepare, distensie;
• termonociceptori - răspund la temperaturi extreme (peste 43 °C sau sub 15 °C);
• nociceptori chimici - răspund la acizi, capsaicină, substanțe inflamatorii;
• nociceptori polimodali - răspund la mai multe tipuri de stimuli (cei mai frecvenți, în fibrele C).

Transducția stimulilor noxici la nivelul terminațiilor nociceptive se face prin canale ionice specializate, între care:

• TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1) - activat de capsaicină și de temperaturi peste 43 °C;
• TRPA1 - activat de iritanți chimici, frig nociv, isothiocianați;
• canale de sodiu Na_v1.7, Na_v1.8 și Na_v1.9 - esențiale pentru generarea și propagarea potențialului de acțiune în nociceptori. Mutațiile cu pierdere de funcție ale genei SCN9A (Na_v1.7) determină insensibilitate congenitală la durere, o afecțiune rară dar cu mortalitate crescută datorită leziunilor nedetectate.

Aferențele nociceptive sunt vehiculate prin două tipuri de fibre:

• Fibre Aδ - slab mielinizate, cu diametru mic (1–5 μm), viteză de conducere 5–30 m/s; mediază „prima durere” - ascuțită, bine localizată, declanșând reflexul de retragere;
• Fibre C - nemielinizate, diametru foarte mic (0,2–1,5 μm), viteză 0,5–2 m/s; mediază „a doua durere” - surdă, arzătoare, prelungită, slab localizată.

Mediatori chimici locali ai durerii

Leziunea tisulară și inflamația determină eliberarea în lichidul extracelular din jurul nociceptorilor a unui ansamblu de mediatori algogeni, cunoscuți colectiv ca „supa inflamatorie”:

• ioni de H⁺ și K⁺ eliberați din celulele lezate;
• bradikinina și serotonina;
• histamina din mastocite;
• prostaglandinele (mai ales PGE2) și leucotrienele;
• substanța P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) - eliberate antidromic chiar de nociceptori, întreținând inflamația neurogenă;
• citokine (IL-1β, IL-6, TNF-α) eliberate de celulele imune;
• oxidul nitric (NO).

Acești mediatori scad pragul de excitabilitate al nociceptorilor („sensibilizare periferică”), explicând fenomenul de hiperalgezie din zona afectată.

Transmiterea spinală

Neuronii senzitivi primari au corpul celular în ganglionii spinali (sau în ganglionii nervilor cranieni omologi) și fac sinapsă în cornul dorsal al măduvei spinării, mai ales în laminele I (lamina marginală), II (substanța gelatinoasă) și V. La acest nivel se desfășoară prima etapă majoră de modulare a semnalelor nociceptive.

Principalii neurotransmițători excitatori implicați sunt glutamatul (cu acțiune pe receptori AMPA, NMDA și metabotropici) și peptide ca substanța P și CGRP.

Teoria controlului de poartă

În 1965, Ronald Melzack și Patrick Wall au publicat în revista Science teoria controlului de poartă (gate control theory), care a revoluționat înțelegerea durerii: activitatea fibrelor mari mielinizate Aβ (cele care transportă atingerea și presiunea) poate inhiba - la nivelul cornului dorsal medular - transmisia semnalelor nociceptive de la fibrele Aδ și C, „închizând poarta” spre creier. Teoria explică efectul analgezic al masajului, frecării unei zone dureroase sau al stimulării electrice nervoase transcutanate (TENS).

Căile ascendente

De la cornul dorsal medular, informația nociceptivă urcă spre encefal prin mai multe tracturi, dintre care cel mai important este tractul spinotalamic (în cadranul ventrolateral controlateral al măduvei), cu două componente funcționale:

• neospinotalamic (rapid, în special prin fibrele Aδ) - proiectează în talamusul ventral posterolateral (VPL) și apoi în cortexul somatosenzitiv primar și secundar (S1, S2); responsabil de dimensiunea senzitiv-discriminativă (intensitate, localizare, calitate);
• paleospinotalamic (lent, prin fibrele C) - proiectează în nuclei intralaminari talamici, formațiunea reticulată a trunchiului cerebral și substanța cenușie periapeductală (PAG); responsabil de dimensiunea afectiv-motivațională.

Alte căi: spinoreticulară, spinomesencefalică, spinohipotalamică - implicate în răspunsurile autonome, emoționale și neuroendocrine la durere.

Procesarea cerebrală

Imagistica funcțională (fMRI, PET) a evidențiat o rețea distribuită de regiuni cerebrale activate în mod constant de stimulii dureroși, denumită „matricea durerii” (pain matrix):

• cortexul somatosenzitiv primar (S1) și secundar (S2) - localizare spațială, discriminare intensitate;
• insula (mai ales insula posterioară) - calitatea distinctă a senzației dureroase;
• cortexul cingular anterior (ACC) - componenta afectivă, neplăcerea;
• cortexul prefrontal - evaluare cognitivă, atenție, anticipare;
• talamusul, amigdala, hipotalamusul - răspunsuri emoționale și neuroendocrine.

Modularea descendentă a durerii

Trunchiul cerebral conține un sistem analgezic endogen, descris inițial de David J. Reynolds în 1969: stimularea substanței cenușii periapeductale (PAG) din mezencefal produce analgezie profundă. PAG proiectează spre nucleul rafeu magnus din bulb și spre locus coeruleus, care la rândul lor trimit fibre descendente la cornul dorsal medular, eliberând serotonină, noradrenalină și, indirect, opioide endogene (endorfine, encefaline, dinorfine, endomorfine) - inhibând transmisia nociceptivă.

Aceeași cale explică analgezia indusă de stres - fenomenul prin care victimele unor traume severe (răniți în luptă, accidente grave) nu resimt durere în primele minute sau ore după injurie. Henry Beecher a raportat că aproximativ 70% dintre soldații americani răniți în bătălia de la Anzio nu doreau analgezice în pofida unor leziuni majore.

Cele trei dimensiuni ale durerii

Tot Melzack, împreună cu Kenneth Casey, a propus în 1968 un model biopsihosocial al durerii care distinge trei dimensiuni complementare:

• senzitiv-discriminativă - intensitate, calitate, localizare, durată (cortex S1, S2);
• afectiv-motivațională - caracterul neplăcut, dorința de a scăpa de stimul (ACC, sistem limbic);
• cognitiv-evaluativă - interpretare, atribuire de sens, influența așteptărilor și a contextului cultural (cortex prefrontal).

Această schemă stă la baza modelului biopsihosocial al durerii, care recunoaște că factorii psihologici (anxietate, depresie, catastrofizare, așteptări) și sociali (suport familial, cultură, atitudini față de durere) influențează nu doar suferința, ci și intensitatea percepută a durerii.

Evaluare clinică

Pentru că durerea este o experiență subiectivă, autoraportarea pacientului rămâne standardul de aur în evaluare („pain is whatever the experiencing person says it is” - Margo McCaffery, 1968).

Scale unidimensionale

Cele mai folosite scale evaluează intensitatea:

• Scala analogă vizuală (VAS) - o linie continuă de 100 mm, cu „fără durere” la un capăt și „cea mai puternică durere imaginabilă” la celălalt; pacientul marchează poziția corespunzătoare intensității sale; valorile sunt categorizate convențional ca: fără durere (0–4 mm), ușoară (5–44 mm), moderată (45–74 mm), severă (75–100 mm);
• Scala numerică de evaluare (NRS - Numerical Rating Scale) - pacientul alege un număr de la 0 (fără durere) la 10 (cea mai severă durere); rapidă, ușor de utilizat verbal sau telefonic;
• Scala verbală (VRS) - categorii descriptive: fără durere, ușoară, moderată, severă, foarte severă;
• Scala feței (Wong-Baker FACES) - desene de fețe care exprimă diferite grade de durere; folosită mai ales la copii sau la pacienții cu dificultăți de comunicare.

Scale multidimensionale

Evaluează atât calitatea, cât și impactul durerii:

• Chestionarul McGill (MPQ - McGill Pain Questionnaire), elaborat de Ronald Melzack, folosește un set de descriptori verbali grupați pe dimensiuni senzitivă, afectivă și evaluativă;
• Brief Pain Inventory (BPI) - evaluează intensitatea și interferența durerii cu activitățile zilnice;
• Inventarul Multidimensional al Durerii (MPI) al lui Turk și Rudy - pentru durerea cronică, măsoară impactul psihosocial.

Evaluare la populații speciale

• Sugari și copii preverbali - scale comportamentale precum FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) sau NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) care evaluează expresia facială, postura, plânsul, mișcările membrelor. Nou-născutii - inclusiv prematurii - simt durerea și prezintă răspunsuri fiziologice și comportamentale clare, contrar credinței mai vechi.
• Pacienți cu demență sau alte tulburări cognitive - scale comportamentale (PAINAD, DOLOPLUS, Abbey Pain Scale) care evaluează grimasele faciale, vocalizările, agitația, modificările de comportament alimentar sau de somn.
• Pacienți comatoși sau intubați - Behavioral Pain Scale (BPS), Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Bariere în raportarea și recunoașterea durerii

Numeroase studii arată că durerea este subevaluată și subtratată sistematic la anumite categorii de pacienți, din cauza unor bariere culturale, etnice și de gen:

• unele culturi (de exemplu, asiatice tradiționale) valorizează suportarea în tăcere a durerii;
• convingeri religioase sau frica de dependență pot determina pacientul să refuze tratamentul analgezic;
• femeile raportează mai des durere, dar primesc mai frecvent diagnostic de „somatizare” și sunt subtratate analgezic comparativ cu bărbații;
• persoanele de origine africană sau hispanică din Statele Unite primesc opioide mai rar și în doze mai mici decât pacienții albi pentru leziuni similare.

Manifestări clinice frecvente

Durerea poate afecta practic orice regiune a corpului. Câteva localizări frecvente întâlnite în practica de medicina familiei sunt:

Durerea de cap

Cefaleea este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medic. Caracterul, localizarea și asocierile durerii orientează diagnosticul: durerea pulsatilă unilaterală însoțită de fotofobie sugerează migrenă, durerea „în chingă” bilaterală sugerează cefaleea de tensiune, iar durerea unilaterală foarte intensă periorbitară, cu lăcrimare, sugerează cefaleea în ciorchine (cluster). „Harta durerilor de cap” asociază zone topografice (frontală, temporală, occipitală, periorbitară) cu cauze probabile, de la cele benigne (tensiune, sinuzită, oboseală oculară) la cele de urgență (hemoragie subarahnoidiană, meningită).

Durerea în gât

Faringităle acute (virale sau bacteriene) sunt cea mai frecventă cauză de durere în gât la adult și copil. La copii, este esențială diferențierea faringitei streptococice (care necesită tratament antibiotic) de cele virale (care nu îl necesită).

Durerea musculară și osoasă

Mialgiile (durerile musculare) pot apărea după efort fizic intens (DOMS), în infecții virale, în fibromialgie sau ca efect advers al unor medicamente (statine). Durerile osoase sunt frecvent date de osteoporoză, osteoartrită, fracturi de fragilitate sau, mai rar, de metastaze osoase și de afecțiuni hematologice maligne (mielom multiplu).

Durerile membrelor

• Durerea de cot - frecvent prin epicondilită laterală („cotul tenismenului”) sau medială („cotul golferului”), bursită, leziuni ligamentare;
• durerea de genunchi - gonartroză, leziuni de menisc sau de ligament încrucișat, sindrom femuropatelar;
• durerea de picior - cauze venoase (insuficiență venoasă, tromboză venoasă profundă), arteriale (arteriopatie obliterantă), neurologice (sciatică) sau musculo-scheletale;
• durerea de călcâi - clasic prin fasciită plantară, pinten calcanean, tendinita ahileană.

Durerile viscerale

• Durerea de ficat - propriu-zis ficatul nu doare (parenchimul nu are nociceptori); durerea atribuită „ficatului” provine de fapt din capsula Glisson (destinsă în hepatite acute, congestie hepatică) sau din colecist și căile biliare (colică biliară);
• Durerea de rinichi - tipic în colica renală (calcul ureteral) sau în pielonefrită: durere lombară unilaterală cu iradiere spre flanc și organele genitale;
• Durerea de splină - în hipocondrul stâng, de la splenomegalie, infarct splenic sau ruptură de splină;
• Durerea de plămâni - propriu-zis țesutul pulmonar nu doare; durerea „de plămâni” provine din pleură (pleurezie, pneumotorax), din pereții toracelui (musculo-scheletal, nevralgie intercostală) sau din mediastin;
• Durerea de colon - caracteristic colicativă, în cadrele abdomenului, cu balonare, modificarea tranzitului; cauze frecvente: sindromul intestinului iritabil, diverticulită, boli inflamatorii intestinale;
• Durerea de ovare - la femei, asociată ciclului menstrual (dismenoree, ovulație dureroasă/mittelschmerz), chistelor ovariene, endometriozei sau bolii inflamatorii pelvine.

Durerea oculară

Durerea oculară poate fi superficială (de la nivelul conjunctivei sau corneei - conjunctivită, abraziune corneană, corp străin) sau profundă (de la nivelul uveei - uveită, glaucom acut, nevrită optică). Glaucomul acut cu unghi închis este o urgență oftalmologică care necesită diagnostic și tratament imediat pentru a preveni pierderea vederii.

Durerea de măsea

Durerea de măsea este una dintre cele mai intense forme de durere acută. Cauzele clasice sunt caria complicată cu pulpită, abcesele dentare, parodontita și erupția măselelor de minte. Tratamentul este în primul rând stomatologic (rezolvarea cauzei); analgezicele sunt doar un suport temporar.

Durerea fantomă

Apariția de senzații dureroase la nivelul unui membru amputat sau al unei structuri îndepărtate chirurgical este foarte frecventă: până la 60–80% dintre amputați în primele luni postoperator. Mecanismele implică reorganizarea hărții somatotopice corticale (zona corticală care „aparținea” membrului amputat începe să fie invadată de regiunile vecine) și sensibilizarea bontului. Tratamentul include analgezice convenționale, antidepresive triciclice, anticonvulsivante (gabapentină, pregabalină) și - într-un mod elegant - terapia oglinzii, dezvoltată de Vilayanur Ramachandran, în care pacientul vede în oglindă reflexia membrului sănătos plasat astfel încât să pară a fi membrul amputat, iluzionându-l că îl mișcă.

Tratament

Tratamentul durerii - managementul durerii - este, în viziunea modernă, multimodal și adaptat tipului de durere, intensității, duratei și particularităților pacientului. Combină măsuri farmacologice, nefarmacologice (fizioterapie, psihoterapie, tehnici comportamentale), intervenționale (blocuri nervoase, neurostimulare) și, în cazuri excepționale, chirurgicale.

Scara analgezică OMS

Organizația Mondială a Sănătății a propus în 1986 o scară analgezică în trei trepte, inițial pentru durerea oncologică, dar aplicată ulterior și la alte tipuri de durere:

• treapta 1 - durere ușoară: analgezice neopioide (paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene / AINS) ± adjuvanți;
• treapta 2 - durere moderată: opioide slabe (codeină, tramadol) + neopioide ± adjuvanți;
• treapta 3 - durere severă: opioide forte (morfină, fentanil, oxicodonă, hidromorfonă) + neopioide ± adjuvanți.

În anii 2000 s-a propus uneori o „a patra treaptă” care include tehnicile intervenționale (blocuri nervoase, pompe intratecale, neurostimulare medulară).

Analgezice neopioide

• Paracetamolul (acetaminofen) - analgezic și antipiretic, mecanism de acțiune nu pe deplin lămurit (probabil inhibiție centrală a COX); profil de siguranță foarte bun la doze terapeutice (max. 4 g/zi la adult), dar hepatotoxicitate severă în supradozaj - este una dintre principalele cauze de insuficiență hepatică acută indusă medicamentos;
• AINS (ibuprofenul, diclofenacul, ketoprofenul, naproxenul, indometacina, aspirina) - inhibă ciclooxigenazele COX-1 și COX-2, reducând sinteza prostaglandinelor pro-inflamatorii și pro-algice. Efectele adverse principale: gastrită și ulcer gastroduodenal, insuficiență renală, creșterea riscului cardiovascular (în special la inhibitorii selectivi COX-2);
• Metamizol (noraminofenazonă) - analgezic și antipiretic puternic, comercializat în România ca Algocalmin; rar poate determina agranulocitoză;
• Antispastice (drotaverină, butilscopolamină) - adjuvanți utili în durerile colicative (renală, biliară).

Opioide

Opioidele acționează asupra receptorilor opioizi μ, κ și δ din sistemul nervos central și periferic, mimând acțiunea opioidelor endogene. Sunt cele mai eficiente analgezice cunoscute pentru durerea moderată-severă, dar utilizarea lor este limitată de efecte adverse semnificative: depresie respiratorie (cauza majoră de deces în supradozaj), constipație (aproape universală, nu se dezvoltă toleranță), sedare, greață, toleranță și dependență fizică și psihică.

• opioide slabe - codeină, dihidrocodeină, tramadol;
• opioide forte - morfină (standardul de aur), oxicodonă, fentanil (inclusiv plasture transdermic), hidromorfonă, metadonă, buprenorfină (agonist parțial), remifentanil (intraoperator).

Un fenomen paradoxal este hiperalgezia indusă de opioide - sub utilizare cronică, opioidele pot determina o sensibilizare la durere, manifestată prin durere generalizată, difuză, care răspunde paradoxal la scăderea dozei.

Criza opioidelor din Statele Unite (începută la sfârșitul anilor 1990 și agravată prin introducerea fentanilului ilicit) - cu sute de mii de decese prin supradozaj - a determinat o reconsiderare critică a prescrierii cronice de opioide pentru durere non-oncologică.

Analgezice adjuvante

„Coanalgezicele” sunt medicamente cu altă indicație principală, dar cu efect benefic pe anumite tipuri de durere, în special neuropată:

• Antidepresivele triciclice (amitriptilină, nortriptilină) - prima linie în durerea neuropată, acționează prin creșterea tonusului inhibitor descendent (noradrenergic, serotoninergic);
• SNRI (duloxetină, venlafaxină) - eficiente în neuropatia diabetică, fibromialgie;
• Anticonvulsivante (gabapentină, pregabalină, carbamazepină, oxcarbazepină) - carbamazepina este tratamentul de elecție în nevralgia de trigemen; gabapentinoidele sunt prima linie în neuropatia diabetică și nevralgia postherpetică;
• Corticosteroizi - în compresie nervoasă, edem cerebral, durere oncologică osoasă;
• Bisfosfonați și denosumab - în durerea osoasă metastatică;
• Anestezice locale topice (lidocaină în plasture) - în nevralgia postherpetică;
• Capsaicina topică (concentrație mare, 8%) - pentru durere neuropată localizată.

Tehnici intervenționale

• Blocuri nervoase periferice cu anestezice locale ± corticosteroizi;
• Analgezia epidurală (postoperatorie, obstetricală);
• Analgezia rahidiană cu opioide intratecal;
• Pompe implantabile cu morfină intratecal pentru durerea oncologică intratabilă;
• Neurostimulare medulară (SCS - spinal cord stimulation) pentru sindromul durerii cronice postchirurgicale lombare („failed back surgery”), sindromul dureros regional complex;
• Termoablația cu radiofrecvență a nervilor faciali sau a ganglionului Gasser în nevralgia de trigemen;
• Cingulotomie - neurochirurgie funcțională care lezează partea anterioară a girului cingular; rezervată unor cazuri excepționale, după epuizarea altor metode.

Tratament nefarmacologic

• Fizioterapie și kinetoterapie;
• TENS (stimulare electrică nervoasă transcutanată);
• Acupunctură - dovezi de eficiență moderate, cu rezultate variabile între studii;
• Manipulare spinală și chiropractică - eficiență modestă în durerea lombară acută;
• Aplicații de cald/rece;
• Masaj terapeutic;
• Terapie cognitiv-comportamentală (CBT) - eficacitate dovedită în durerea cronică, ajută la diminuarea catastrofizării și la reluarea activităților;
• Mindfulness și meditația - reduc atât intensitatea, cât și suferința asociate durerii cronice;
• Hipnoza clinică - utilă în durerea procedurală, oncologică și obstetricală;
• Biofeedback;
• Suportul social și familial - un factor independent puternic, asociat cu intensități mai scăzute ale durerii și consum redus de analgezice.

Pentru sugari, în procedurile minore (vaccinare, puncție venoasă), administrarea de soluție concentrată de zaharoză oral reduce semnificativ răspunsul la durere.

Cannabinoide

Folosirea cannabinoidelor pentru tratamentul durerii rămâne controversată. IASP, după o analiză cuprinzătoare în 2021, nu recomandă folosirea generală a cannabinoidelor pentru durere în lipsa unor dovezi de eficiență suficiente, deși recunoaște potențialul în cercetarea viitoare.

Considerații la populații speciale

La copii

Multă vreme s-a crezut greșit că sugarii nu simt sau nu memorează durerea - convingere care a dus la efectuarea unor intervenții chirurgicale majore la nou-născuți practic fără anestezie până în anii 1980. Cercetările au demonstrat că nou-născuții, inclusiv prematurii, percep durerea și pot dezvolta o sensibilizare durabilă la stimuli dureroși după experiențe nociceptive repetate.

La copilul preverbal, evaluarea se face cu scale comportamentale (FLACC, NIPS). Pentru proceduri scurte se folosesc: tehnici de distragere (joc, ecran), zaharoză orală (la sugari), creme anestezice locale (EMLA), amestec O₂/N₂O 50/50 (Entonox).

În sarcină

Tratamentul durerii la gravidă este complicat de potențiala toxicitate fetală: paracetamolul este în general considerat sigur, AINS-urile sunt evitate mai ales în trimestrul al treilea (risc de închidere prematură a canalului arterial și de oligoamnios), iar opioidele se folosesc numai dacă este absolut necesar, cu monitorizarea nou-născutului pentru sindrom de sevraj. În naștere, suportul social, hipnoza și tehnicile de relaxare reduc semnificativ nevoia de analgezie epidurală.

La vârstnici

Durerea este frecvent subdiagnosticată și subtratată la vârstnici din cauza barierelor de comunicare, demenței, politerapiei (interacțiuni medicamentoase, risc de cădere), modificărilor farmacocinetice (clearance renal scăzut). La pacienții cu demență, agitația, modificările comportamentale, refuzul alimentar sau de mobilizare pot fi singura manifestare a durerii.

În sfârșitul vieții

Durerea este foarte frecventă la pacienții terminali - studii arată prevalența de 26% în ultimii 2 ani de viață și de 46% în ultima lună. Controlul durerii este un drept fundamental al pacientului și un obiectiv prioritar al îngrijirilor paliative; IASP și Human Rights Watch au atras atenția asupra faptului că zeci de milioane de oameni din lume mor în dureri severe din cauza accesului limitat la morfină.

Aspecte sociale, culturale și etice

Modul în care durerea este perceptă, comunicată și tolerată variază mult între culturi și religii. În unele tradiții, durerea este asociată cu ispășirea sau cu purificarea spirituală (autoflagelare ritualică în creștinism și islam, suspensiuni rituale ale corpului în culturi indigene). În sport, „no pain, no gain” reflectă o cultură a tolerării și normalizării durerii.

Din punct de vedere etic și juridic, accesul la tratamentul durerii este considerat de IASP și de ONU un drept fundamental al omului. În cadrul reglementărilor referitoare la tortură și la interogatoriu, administrarea deliberată de durere este interzisă de Convenția împotriva torturii a ONU (1984).

Durerea la animale

Mult timp, sub influența lui René Descartes (care considera animalele „mașini” lipsite de conștiință), s-a contestat capacitatea animalelor de a resimți durerea. Cercetările moderne din etologie și neuroștiințe au stabilit ferm că toate vertebratele simt durerea (au nociceptori, nervi, structuri cerebrale analoge celor umane, opioide endogene, răspunsuri comportamentale clare la stimuli noxici). Există și dovezi că unele nevertebrate - în special cefalopodele (caracatiță) și unii crustaceei - manifestă răspunsuri comportamentale compatibile cu o experiență dureroasă conștientă.

Recunoașterea acestei realități a stat la baza adoptării unor legi și reglementări privind bunăstarea animalelor și utilizarea umană a anestezicelor în cercetare și în medicina veterinară (de exemplu, Health Research Extension Act în SUA, 1985).

În schimb, plantele nu simt durerea - nu au nociceptori, neuroni, creier sau conștiință. Plantele pot percepe și răspunde la stimuli mecanici sau chimici (de exemplu, închiderea capcanei Veneră, retragerea frunzelor de Mimosa), dar aceste reacții nu implică o experiență subiectivă dureroasă.

Istoric

• Hipocrate (sec. V î.Hr.) atribuia durerea unui dezechilibru între umorile corpului;
• Avicenna (sec. al XI-lea) a descris durerea ca un „simț” distinct, alături de atingere și mâncărime;
• René Descartes a publicat în 1644 o descriere mecanicistă a durerii ca o „perturbare” care urcă pe firele nervoase de la piele la creier, ilustrată printr-un faimos desen al unui copil cu piciorul în foc - punctul de plecare al teoriei specificității.
• Charles Scott Sherrington a introdus în 1906 termenul nocicepție și a făcut distincția între nocicepție și durere, deschizând neurofiziologia modernă a durerii;
• John Bonica (1917–1994), anestezist american, a fondat în 1973 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) și este considerat părintele medicinii durerii ca specialitate de sine stătătoare;
• Ronald Melzack și Patrick Wall au formulat în 1965 teoria controlului de poartă, care a schimbat radical paradigma înțelegerii și tratării durerii;
• În 1986, OMS a publicat scara analgezică în trei trepte pentru durerea oncologică;
• În 2020, IASP a adoptat noua definiție a durerii, primă revizuire majoră după 1979, integrând expres dimensiunea afectivă și cazurile fără leziune tisulară decelabilă.
• În 2018 și 2019, OMS a inclus durerea cronică ca diagnostic principal în clasificarea ICD-11, cu o taxonomie nouă elaborată de IASP (durere cronică primară, cancer, postchirurgicală/posttraumatică, neuropată, orofacială, viscerală, musculo-scheletală).

Epidemiologie

Durerea este principalul motiv de prezentare la medic în majoritatea sistemelor de sănătate: peste 50% din vizitele la camera de gardă și aproximativ 30% din consultațiile de medicină primară au durerea ca motiv principal.

Studiile epidemiologice estimează că durerea cronică afectează aproximativ 20% dintre adulții din lume, cu variații considerabile între studii și regiuni (12–80%). Cele mai frecvente forme sunt:

• durerea lombară cronică - cea mai frecventă cauză de invaliditate la adulții activi;
• osteoartrita și alte dureri musculo-scheletale;
• cefaleea (în special migrena);
• durerea neuropată (în special neuropatia diabetică).

La copii, un studiu european pe 5 424 de respondenți (0–18 ani) a arătat că 54% au resimțit durere în ultimele 3 luni, iar 25% prezentau durere recurentă sau continuă de cel puțin 3 luni.

Costul total al durerii cronice - direct (tratament) și indirect (productivitate pierdută, pensii de invaliditate) - depășește în țările dezvoltate combinația dintre cel al cancerului și al bolilor cardiovasculare.

Bibliografie

• Raja SN et al. (2020). „The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises”. Pain 161 (9): 1976–1982. PMID 32694387.
• Treede RD et al. (2015). „A classification of chronic pain for ICD-11”. Pain 156 (6): 1003–1007. PMID 25844555.
• Fitzcharles MA et al. (2021). „Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions”. The Lancet 397 (10289): 2098–2110. PMID 34062144.
• Melzack R, Wall PD (1965). „Pain mechanisms: a new theory”. Science 150 (3699): 971–979. PMID 5320816.
• Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D (2009). „Cellular and molecular mechanisms of pain”. Cell 139 (2): 267–284. PMID 19837031.
• Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK (2005). „Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease”. European Journal of Pain 9 (4): 463–484. PMID 15979027.
• Jensen TS, Finnerup NB (2014). „Allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: clinical manifestations and mechanisms”. The Lancet Neurology 13 (9): 924–935. PMID 25142459.
• Breivik H et al. (2008). „Assessment of pain”. British Journal of Anaesthesia 101 (1): 17–24. PMID 18487245.
• Kooijman CM et al. (2000). „Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study”. Pain 87 (1): 33–41. PMID 10863043.
• Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D (1996). „Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors”. Proceedings of the Royal Society B 263 (1369): 377–386. PMID 8637922.
• Mishra S, Bhatnagar S, Chaudhary P, Rana SP (2009). „Breakthrough cancer pain: review of prevalence, characteristics and management”. Indian Journal of Palliative Care 15 (1): 14–18. PMID 20606850.
• Bogduk N, Merskey H (1994). Classification of Chronic Pain, ed. a 2-a, IASP Press, Seattle. ISBN 978-0-931092-05-3.
• Cervero F (2012). Understanding Pain: Exploring the Perception of Pain. MIT Press. ISBN 978-0-262-30543-3.
• Marchand S (2012). The Phenomenon of Pain. IASP Press. ISBN 978-0-931092-91-6.
• World Health Organization (1986). Cancer Pain Relief. WHO, Geneva. ISBN 978-92-4-156100-9.
• Mungiu OC, Jaba IM (sub red.) (2009). Managementul durerii. Ghid practic. Editura „Gr. T. Popa”, Iași.
• Floria M, Ceomîrtan-Negrii I (2020). Abordarea terapeutică multidisciplinară a durerii.
• Babeș A (2023). Durerea. Istoria conviețuirii cu un vechi dușman. Humanitas, București. ISBN 978-973-50-7880-5.

Legături externe

• Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) engleză {{{1}}}
• Neurofiziologia durerii - Viața Medicală
• Harta durerilor de cap - MedLife
• Musculoskeletal conditions - Organizația Mondială a Sănătății engleză {{{1}}}

Vezi și

• Nocicepție
• Analgezie
• Algeziologie
• Anestezie
• Managementul durerii
• Îngrijiri paliative
• Durere neuropată
• Durere nociplastică
• Durere oncologică
• Durere lombară
• Cefalee
• Fibromialgie
• Sindrom dureros regional complex
• Opioide
• Antiinflamator nesteroidian
• Asociația Internațională pentru Studiul Durerii
• Ronald Melzack
• Patrick David Wall
• John Bonica